rapport ‘Klem in het systeem’

Inleiding
Op 1 februari 2025 is een 11-jarig meisje omgebracht in Nieuwegein. De verdachte is bekend bij meerdere instanties en opgenomen in de Levensloopaanpak. Deze aanpak is een samenwerking voor mensen met onbegrepen gedrag en een hoog veiligheidsrisico. De inspecties besloten naar aanleiding van dit incident, dat apart onderzocht wordt, om in gezamenlijkheid ook een overkoepelend toezichtonderzoek te starten. De afgelopen jaren zijn meerdere onderzoeken gedaan naar ernstige incidenten waarbij mensen met verward of onbegrepen gedrag betrokken waren. Zij waren vaak onder behandeling in de geestelijke gezondheidszorg en/of kregen ondersteuning vanuit hun gemeente. Daarnaast hadden zij soms een justitiële achtergrond.
De inspecties wilden weten welke knelpunten er tot op heden in incidentonderzoeken waren geformuleerd. En omdat we zagen dat er herhaling zat in de aanbevelingen en duurzame oplossingen uit zijn gebleven, wilden wij met een bredere blik naar oorzaken van knelpunten kijken. Wij stelden de vraag waarom duurzame oplossingen uitbleven en wat daadwerkelijk zou leiden tot verbetering.
Om bovenstaande onderzoeksvragen te beantwoorden analyseerden wij twaalf ingrijpende incidentonderzoeken (zie bijlage 1) en spraken wij met 22 organisaties, zoals brancheorganisaties, ministeries, de politie, naasten en omwonenden (zie bijlage 2). Verder bespraken wij onze bevindingen met de organisaties in twee gezamenlijke bijeenkomsten.
Het helpt om helder te hebben over welke aantallen het gaat en over wie we spreken. Er is alleen geen exact cijfer voorhanden over het totaal aan mensen met verward of onbegrepen gedrag, omdat deze groep breed is en niet eenduidig geregistreerd wordt. De politie spreekt in 2024 over een stijging in de voorgaande tien jaar van 80.000 naar ruim 140.000 meldingen per jaar, waarbij mensen met verward of onbegrepen gedrag betrokken waren. Het gaat hierbij echter om een diverse groep, bijvoorbeeld ook mensen met dementie die verward over straat lopen.
Daarnaast is er een schatting in 2024 dat er 1500 mensen met risicovol en verward gedrag zijn, waarvan 600 in beeld zijn in de Levensloopaanpak. Wij hebben ons met dit toezichtonderzoek gericht op mensen met verward of onbegrepen gedrag met een opeenstapeling van complexe problematiek op meerdere leefgebieden, die hierdoor de grip op het leven (dreigen te) verliezen en mogelijk een bedreiging vormen voor zichzelf, anderen of de openbare orde.
Leeswijzer
Dit rapport is een weergave van onze bevindingen naar aanleiding van het toezichtonderzoek. Vanwege de leesbaarheid presenteren wij eerst de conclusie en aanbevelingen. De onderbouwing hiervan staat in twee hoofdstukken over de resultaten. In het hoofdstuk Methode verantwoorden wij de gekozen onderzoeksmethodiek.
In dit rapport staat een aantal kaders en citaten. Hierin staan bevindingen uit de incidentonderzoeken of uit de interviews. Een enkele keer betreft het een uitdieping van een belangrijk thema. In de bijlagen staat welke incidentonderzoeken meegenomen zijn, welke organisaties gesproken zijn en wat voor onderzoeken of trajecten er nog meer lopen die raken aan het onderwerp van dit toezichtonderzoek.